宣威市构建“三位一体”医保监管体系

　　本网讯 云南省宣威市坚持以人民健康为中心，聚焦群众的急难愁盼问题，持续优化营商环境，扎实推进放管服改革，在推进联合监管、智慧医保、特慢病管理过程中，着力破解医保基金监管难题，构建基层治理、服务支撑、联合执法的“三位一体”医保监管体系，坚决依法打击欺诈骗保违法行为，促使医保基金监管驶入规范化、法治化、智能化的轨道，坚决守好用好人民群众的救命钱。2021年度，实现了全市医药机构734家稽核全覆盖，发出稽核决定书40份，暂停医保信息系统3个月的协议药店10家，关闭医保信息系统、解除服务协议5家，稽核共扣款126.6万元。

　　下好基层治理先手棋

　　宣威市着力构建医保监管长效机制，加快构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管新格局，持续保持基金监管高压态势。完善日常监督检查、飞行检查、举报奖励制度、智能监控、信用体系建设等基金监管制度，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。以群众需求为导向，围绕医疗保障、经办服务、基金监管三个核心，积极完善医保基金监管体系建设、大胆探索服务路径、创新基金监管模式，不断提升医保基金监管能力，推进医疗保障高质量发展。利用好乡(镇、街道)医保经办机构医保监管的职能职责作用，充分发挥基层治理小切口、大抓手功能，将医疗保障政策法规送进村(社区)、企业、学校及家庭,事前监管先行一公里，营造遵纪守法、诚实守信的良好风尚，全面提升医保监管的基层综合治理能力。畅通举报投诉渠道，广泛征集问题线索，加大欺诈骗保案件查处力度，不断释放严格执法、公正执法的强烈信号，聚力营造“人人知法、人人守法”的良好医保基金监管环境。

　　2021年4月6日，宣威市医保局到板桥街道社会保障服务中心开展医保基金监管调研工作。调研期间，到所属地云峰医院联合开展医保政策专题培训，重点培训《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关政策法规，云峰医院医共体成员单位100余人医护人员参加培训。帮助基层医保经办机构梳理医疗保障职能职责，指导建立健全医保基金监管、举报投诉奖励、日常监督等各项规章制度，优化医保监督检查流程，提升基层医保监管效能。

　　做好基层服务支撑伞

　　宣威市医保局定期召开医保大讲堂，全面加强理论学习和业务培训，提升执法人员的专业思维、专业素养和专业能力，并开展轮岗学习，根据执法人员实际情况，不断调整学习侧重点，切实发挥传帮带作用，确保跟班学习人员综合能力素质稳步提高。持续开展“送政策、送服务、办实事”实践活动，了解企业的困难，倾听群众的合理诉求，认真解决群众在医保服务中遇到的揪心事、烦心事。充分发挥乡(镇、街道)社会保障服务中心的“前哨”作用，为做好医疗保障服务工作提供重要支撑，上下联动，齐抓共管，实现医保宣传无死角，医保服务有温度，为医保基金监管提供业务支撑、服务支撑及专业支撑。

　　今年2月25日，宣威市医保局以视频会议方式召开巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策宣讲会，主会场设在市医保局大会议室，在全部乡(镇)卫生院(街道社区卫生服务中心)、29个乡(镇、街道)社会保障服务中心、各协议住院医疗机构设分会场，参会人员达1200余人。

　　当好执法监管排头兵

　　宣威市医保局通过走访调研、调查问卷，不断提升工作效率和为民服务意识，推进良好政风行风的形成，积极引导参保人员合理用药就医，保障医保基金科学、有效、合理分配，拓展政策法规宣传渠道、强化群众和社会监督，营造人人关心医保基金安全运行的社会氛围。挖掘部门监管职能，联合卫健、市场监督、公安等有关部门联合开展专项执法，完善部门间相互配合、协同监管的工作机制，形成医保基金监管合力，打造联合执法体系，重拳打击违规违法、恶意骗保行为，上下同力打赢联合执法攻坚战，共建“三位一体”综合监管模式，创新事前监管，聚焦事中监管，严格事后监管，推动“三位一体”综合监管体系职能落到实处。2021年，宣威市开展打击欺诈骗保专项行动取得明显成效，有力地维护了医保基金安全，产生了强烈的震慑效应，累计追回医保基金507661.81元。

　　据了解，2021年11月30日至2021年12月10日，宣威市医保局与卫健、公安等有关部门开展联合执法，对某医院进行了现场调查检查，发现该医院存在医保违规行为： 在2020年1月1日至2021年10月14日期间违规将结膜囊冲洗串换为结膜淋巴管积液清除术、耵聍冲洗串换为耳道异物取出术，违规上传医保信息系统，共涉及医疗费用总额289080.00元，涉及基本医疗保险基金245718.00元，造成基金损失232816.02元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第三十八条规定，对该医院作出如下处罚：责令对存在问题限期整改;责令退回涉案损失的医疗保障基金232816.02;处造成基金损失金额2倍的罚款，罚款465632.04元;暂停相关科室6个月医疗保障基金使用的医药服务的处罚。(刘如意 训蕾 晏雄)